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考点精编中西医结合内科学之内分泌与代
年
10月25日
第6章中西医结合内科学
第六单元 内分泌与代谢疾病（上）
一、甲状腺功能亢进症
1.西医病因及发病机制 病因尚不十分清楚，许多研究认为Graves病是一种自身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障碍可以引起体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能增强。此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulatingimmunoglobulin，TSI)。血循环中TSI的存在与甲亢的活动性及其复发均明显相关，但引起这种自身免疫反应的因素还不清楚。Olpe认为患者体内有免疫调节缺陷，抑制T淋巴细胞的功能丧失，使辅助T淋巴细胞不受抑制而自由地刺激淋巴细胞生成免疫球蛋白，直接作用于甲状腺。球蛋白中的TSI刺激甲状腺使甲状腺功能增强。Kriss认为，Graves病的浸润性突眼是由于眼眶肌肉内沉积甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白免疫复合物，引起的免疫复合物炎症反应;另一种假说认为眼肌作为抗原与辅助T淋巴细胞之间的相互作用引起自体的免疫反应。甲状腺病人发生皮肤病变的机制尚不清楚，可能也是自身免疫性病变在胫前等部位皮肤的体现。
2.中医病因病机
(1)情志所伤：长期忧郁恼怒致肝气郁结，肝失条达，气机瘀滞，久则津聚痰凝壅结颈前，气血运行不畅，血脉瘀阻，而成气郁，痰凝，血瘀之患。
(2)饮食所伤：水土失宜，饮食失调，或五味偏嗜，或属于高山地区，水土不服，脾胃运化功能失调。
(3)体质因素：内热伤津耗液，炼液成痰而致本病，素体阴虚之人，或产后气阴俱亏，或女子发育，哺乳期间，尤易耗伤肝经阴血，故本病以青、中年女性多见。
3.临床表现
(1)代谢增加及交感神经高度兴奋表现：患者身体各系统的功能均可能亢进。常见有怕热、多汗、皮肤潮湿，也可有低热;易饿，多食，而消瘦;心慌，心率增快，严重者出现心房纤维性颤动、心脏扩大以及心力衰竭;收缩压升高，舒张压正常或者偏低，脉压增大;肠蠕动增快，常有大便次数增多，腹泻;容易激动、兴奋、多语、好动、失眠、舌及手伸出可有细微颤动;很多病人感觉疲乏、无力、容易疲劳，多有肌肉萎缩，常表现在肢体的近躯干端肌肉受累，神经肌肉的表现常常发展迅速，在病变的早期严重，治疗后数月内能迅速缓解。
(2)甲状腺肿大：呈弥漫性，质地软，有弹性，引起甲状腺肿大原因是多方面的，其中和甲状腺生长抗体关系密切，此种抗体对甲状腺功能影响不大，故病时甲状腺肿大程度与病情不一定平行。在肿大的甲状腺上可以听到血管杂音或者扪及震颤。
(3)眼病：大部分病人有眼部异常或突眼，而眼突严重者，甲亢症状常较轻。
(4)较少见的临床表现：小儿和老年患者病后临床表现多不明显。
4.实验室及其他检查
(1)血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：FT3、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反映甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过总T3(TT3)、总T4((TT4)，正常值FT49～25pmol/L;FT33～9pmol/L(RIA)，各实验室标准有一定差异。
(2)血清甲状腺素(TT4)：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%～90%与球蛋白结合称为甲状腺素结合球蛋白(简称TBG)，TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响;TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症(严重肝病、肾病综合征)、泼尼松等影响而下降。分析时必须注意。
(3)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：血清中T3与蛋白结合达99.5%以上，也受TBG的影响，TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍，故测TT3为诊断本病较为敏感的指标;对本病初起，治疗中疗效观察与治后复发先兆，更为敏感，特别是诊断T3甲亢更是特异指标，分析诊断时应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。
(4)血清反T3(revrseT3，rT3)：rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其在血中浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致，也可作为了解甲状腺功能的指标，部分本病初期或复发早期仅有rT3升高而作为较敏感的指标。在重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高，而TT3则明显降低，为诊断低T3综合征的重要指标。
(5)TSH免疫放射测定分析(sTSHIRMA)：正常血循环中sTSH水平为0.4～3.0μU/ml或0.6～4.0μU/ml。用IRMA技术检测，能测出正常水平的低限，本法的最小检出值一般为0.03μU/ml，有很高的灵敏度，故又称sTSH。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。
(6)甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验：甲亢血清T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋，如静脉注射TRHμg后TSH升高者，可排除本病;如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病变伴TSH分泌不足等，本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病者较T3抑制试验更为安全。
(7)甲状腺摄I率：本法诊断甲亢的符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰的前移，可做T3抑制试验鉴别，本法不能反映病情严重度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物(包括中药)的影响，如抗甲状腺避孕药使之升高，测定前应停此类药物1～2个月以上，孕妇和哺乳期禁用。正常值：用盖革计数管测定法，3小时及24小时值分别为5%～25%和20%～45%，高峰在24小时出现。甲亢者：3小时25%，24小时45%：且高峰前移。
(8)三碘甲状腺原氨酸抑制试验：简称T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴摄I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法：先测基础摄I率后，口服Tμg，每日3次，连续6天;或口服干甲状腺片60mg，每日3次，连服8天，然后再测摄I率。对比两次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄I率下降50%以上，甲亢患者不能被抑制故摄I率下降小于50%，本法对伴有冠心病或甲亢心脏病者禁用，以免诱发心律失常或心绞痛。
(9)甲状腺刺激性抗体(TSAb)测定：GD病人血中TSAb阳性检出率可达80%～95%以上，对本病不但有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发也有价值，还可作为治疗停药的重要指标。
5.诊断与鉴别诊断()
(1)诊断：典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可拟诊，早期轻症，小儿或老年人表现不典型甲亢，常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确认。血清FT3、FT4.、TT3、TT4增高者符合甲亢，仅FT3或者TT3增高而FT4、TT4正常者可考虑为T3型甲亢，仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢，结果可疑者可进一步做sTSH测定和(或)TRH兴奋试验。在确诊甲亢基础上，应排除其他原因所致的甲亢，结合病人眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，必要时检测血清TSAb等，可诊断为GD，有结节须与自主性高功能甲状腺结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢相鉴别，后者临床上一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为热结节，结节外甲状腺组织功能受抑制，亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄I率减低，桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高，碘甲亢有碘摄入史，甲状腺摄I率降低，有时具有T4、rT3升高，T3不高的表现，其他如少见的异位甲亢、TSH甲亢及肿瘤伴甲亢等均应想到，逐个排除。
(2)鉴别诊断：①单纯性甲状腺肿;②神经官能症;③自主性高功能性甲状腺结节;④其他，如结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。
6.西医治疗
(1)一般治疗：诊断后在甲亢病情尚未得到控制时，尽可能取得病人的充分理解和密切合作，合理安排饮食，需要高热量、高蛋白质、高维生素和低碘的饮食;精神要放松;适当休息，避免重体力活动，是必需的、不可忽视的。
(2)药物治疗：硫脲嘧啶类药物，这是我国和世界不少国家目前治疗甲亢主要采取的治疗方法。本治疗方法的特点：为口服用药，容易被病人接受;治疗后不会引起不可逆的损伤;但用药疗程长，需要定期随查;复发率较高。即便是合理规则用药，治疗后仍有20%以上的复发率。硫脲嘧啶类药物的品种：临床选用顺序常为甲巯咪唑(他巴唑，MMI)、丙基硫氧嘧啶(PTU)、卡比吗唑(甲亢平)和甲基硫氧嘧啶。PTU和甲硫氧嘧啶药效较其他小10倍，使用时应剂量大10倍。药物选择：不同地区不同医生之间依据其习惯和经验有其不同的选择。在美国常选用PTU，而在欧洲首选MMI的更多。在我国，选用PTU和MMI都不少，选用前者考虑其可减少循环中的T4转换为T3，孕妇使用更为安全，而选用后者则认为该药副作用更小，对甲状腺激素的合成具有较长时间的抑制作用，有经验显示该药每日给药1次即可，病人的依从性较好。辅助药物：普萘洛尔(心得安)，也可用碘剂以及甲状腺制剂。
(3)手术治疗：药物治疗后的甲状腺次全切除，效果良好，治愈率达到90%以上，但有一定并发症的发生率。
(4)放射性碘治疗：此法安全，方便，治愈率达到85%～90%，复发率低，在近年越来越多的国家开始采用此种方法治疗甲亢。治疗后症状消失较慢，约10%的病患可导致永久的甲状腺功能减退。这是安全的治疗，全世界采用此种治疗方法的几十年中，对选用的患者尚未发现甲状腺癌和白血病比未选用者有增多。
(5)甲状腺介入栓塞治疗：是20世纪90年代以来治疗Graves病的一种新方法，自从年首例报道以后，我国部分地区已开展此种治疗。方法是在数字减影X线的电视下，经股动脉将导管送入甲状腺上动脉，缓慢注入与造影剂相混合的栓塞剂量——聚乙烯醇、明胶海绵或白及粉，至血流基本停止。一般甲状腺栓塞的面积可过80%～90%，这与次全手术切除的甲状腺的量相似。此种治疗方法适应证是甲状腺较大，对抗甲状腺药疗效欠佳或过敏者;不宜采用手术或放射性碘者;也可用于甲状腺非常肿大时的手术前治疗。而初发的甲亢，甲状腺肿大不明显，有出血倾向及有明显的大血管硬化者应列为禁忌。
7.辨证论治
(1)气郁痰结证
症见：多因情志不舒，肝气郁结，痰邪内生结聚于颈前所致。临床表现为颈前结块肿大，弥漫对称，肿块光滑、柔软，性急易怒，胸闷胁痛，怕热汗出，颈部憋胀，吞咽不爽，喉间有痰;舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑或弦数有力。
治法：理气舒郁、化痰散结。
方药：四海舒郁丸加减。
(2)气阴两虚证
症见：多因郁火耗伤气阴所致。临床表现为颈前轻度肿大或不肿大，神疲乏力，口干咽燥，气促多汗，心悸少寐，面色萎黄，腰膝酸软，便溏纳差，下肢浮肿，指舌颤动;舌质红，苔少，脉沉细数而无力。
治法：益气养阴、涤痰散结。
方药：牡蛎散合生脉饮加减。
(3)阳亢风动证
症见：多因肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动所致。临床表现为心悸而烦，发热多汗，性急易怒，口干不欲饮，消谷善饥，形体消瘦，头晕目眩，指舌颤动，颈前肿大，目突如脱;舌质红，苔少，脉弦细数而有力。
治法：滋阴潜阳，息风豁痰。
方药：珍珠丸加减。
(4)肝胃火旺证
症见：多因暴怒伤肝，肝郁化火，火邪及胃，炼津生痰所致。临床表现为颈前肿大而柔软光滑，面红目赤，心悸失眠，性急易怒，口苦咽干，多食善饥，畏热汗出，口渴喜冷饮，头晕目眩，指舌颤动，形体消瘦;舌质红，苔黄燥，脉沉弦数有力。
治法：清肝泻胃、育阴散结。
方药：龙胆泻肝汤合清胃散加减。
(5)阴虚火旺证
症见：多因火郁伤阴，虚火外浮所致。临床表现为颈前肿块或大或小，形体消瘦，目干睛突，面部烘热，咽干不欲饮，多食易饥，烦躁易怒，心悸汗出，头晕失眠，手指颤动，腰膝酸软;舌质红，苔少，脉沉细数。
治法：滋阴降火，涤痰散结。
方药：知柏地黄丸合消瘰丸加减。
(6)肝郁脾虚证
症见：多因郁怒伤肝，肝气不舒，横逆犯脾所致。其临床表现为：急躁易怒，善太息，胸闷胁痛，脘腹胀满，纳食不佳，便稀或溏，颈前肿块或大或小，或见恶心，呕吐，倦怠乏力，心悸汗出;脉象弦滑，苔白或厚腻。
治法：疏肝健脾。
方药：柴胡疏肝散加减。
(7)痰结血瘀证
症见：患者病程多较长，由气滞痰凝、血脉瘀阻而发病。临床表现为：颈前肿块经久不消，按之较硬或有结节，胸闷憋气，眼球突出，心烦善怒，喉间有痰，吞咽不爽，食少便溏;舌紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚腻，脉沉弦或沉涩。
治法：理气化痰、活血消瘿。
方药：海藻玉壶汤加减。()
(8)心肝阴虚证
症见：多因痰气壅结、化火伤阴所致。临床表现为：颈前轻中度肿大，质地柔软，表面光滑，心悸汗出，心烦少寐，手指颤动，眼干目眩，倦怠乏力，形体消瘦;舌红，苔少，舌体颤动，脉弦细数。
治法：滋阴益精，宁心柔肝。
方药：天王补心丹合一贯煎加减。
二、亚急性甲状腺炎
1.西医病因 多数认为本病与病毒感染有关，起病前1～3周常有上呼吸道感染或病毒性腮腺炎。发病时在许多患者血中可检测到某些高滴度的病毒抗体，最常见的是柯萨奇病毒，其次是腮腺炎病毒、流感病毒及腺病毒等。此外，本病尚与HLA(人类白细胞相容性抗原)-B35相关。
2.中医病因病机 本病的发生，乃因内伤七情，外感六淫邪毒，以致气血不畅，痰凝血瘀，塞结于颈前而发为本病。
本病病位在颈前，与肝胆肺脾等相关，主要病机是痰、热、气、瘀塞结。早期病性多属实，邪留日久，损伤正气，则可见虚实夹杂之证。
3.临床表现 起病多急骤，初起常有发热、畏寒、全身不适等症状，继而出现特征性的甲状腺部位疼痛，常向下颌、耳部及枕骨放射，少数可无疼痛。可有一过性甲状腺毒症表现()。甲状腺轻度结节性肿大，质地中等，压痛明显，常位于一侧，或一侧消失后又在另一侧出现。
4.实验室检查及其他检查
(1)血沉：早期血沉常明显增快，有时可达mm/小时以上。
(2)甲状腺功能检查：甲状腺腺泡破坏阶段，滤泡贮存的T3、T4漏入血液循环，血清T3、T4水平一过性增高，甲状腺摄I率显著降低，呈特征性分离现象。
5.诊断甲状腺肿大、结节、疼痛、压痛，伴有全身症状，甲状腺摄I率和血清T3、T4呈分离现象，诊断即可成立。
6.西医治疗轻症患者，可予非甾体抗炎药，如阿司匹林或吲哚美辛，疗程2周左右。症状较重者，给予泼尼松10～15mg，每日3～4次，症状及血沉改善后可逐渐减量，维持4～6周。停药后如有复发，再予泼尼松治疗仍有效。若伴一过性甲状腺毒症，可给予普萘洛尔;伴一过性甲减可适当补充甲状腺制剂。
7.中医辨证论治
(1)肝胆郁热证
证候：颈前肿胀疼痛，发热，口苦咽干，或心悸易怒，多汗口渴，颜面潮红，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉浮数或弦数。
治法：清肝泻胆，消肿止痛。
方药：龙胆泻肝汤加减。
(2)阴虚火旺证
证候：颈前肿块或大或小，质韧，疼痛，口燥咽干，潮热盗汗，心悸，失眠多梦，舌质红，苔少或无苔，脉细数。
治法：滋阴清热，软坚散结。
方药：清骨散加减。
(3)痰瘀互结证
证候：颈前肿块坚硬，疼痛不移，入夜尤甚，情绪不畅，口干不欲饮，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。
治法：理气活血，化痰消瘀。
方药：海藻玉壶汤加减。
(4)脾阳不振证
证候：颈前肿块，疼痛不甚，面色无华，疲乏无力，头晕多梦，畏寒肢冷，纳呆，腹胀，便黏，舌质淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳健脾，化气行水。
方药：实脾饮加减。
试题精选1.王某，男，45岁，口渴、饮水多，1个月，形体中度肥胖，查空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。治疗应首选的药物是
A.胰岛素
B.二甲双胍
C.格列本脲
D.格列吡嗪
E.格列喹酮
(2～3题共用备选答案)
A.逍遥散
B.龙胆泻肝汤
C.天王补心丹
D.生脉散
E.安神定志丸
2.治疗瘿气阴虚火旺证，治疗应首选的方剂是
3.治疗瘿气气阴两虚证，治疗应首选的方剂是
参考答案：1.B。2.C。3.D。
单元总结本单元内容较为重要，历年考试均有涉及。西医部分要掌握重点已在文中体现，中医的分型论治很关键，考生在复习时首要熟悉内分泌代谢疾病的病因病机及辨证要点，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握，方药加减虽然大纲有做要求，但是考试很少涉及，可不做特别要求。
最后阿虎医学
