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聋病的精准防控从何做起听听这些牛人怎样
聋病的精准防控从何做起听听这些牛人怎样
*本文整理自《生物探索》
年4月16日至22日，医院（医院）耳鼻咽喉研究所隆重开班。
本届学习班内容涵盖遗传学的基础知识、基因测序技术的临床运用、疾病的遗传咨询、耳聋基因寻觅及功能分析策略、单基因病产前诊断及胚胎植入前遗传学诊断的意义等遗传性耳聋遗传咨询中的热门前沿问题，吸引来自全国22个省分50多家单位的医生、学者及遗传咨询一线工作者，总计学员70余名。
年4月16日，中国遗传学会遗传咨询分会主席贺林院士、国家卫生计生委能力建设和继续教育中心王永进处长、医院外科临床部于启林主任、医院临床部蔡郁政委、医院解放军耳鼻咽喉研究所所长王秋菊教授，副所长翟所强教授，老专家张素珍教授、方耀云教授、李兴启教授等出席了开班仪式。
4月16医院解放军耳鼻咽喉研究所所长王秋菊：在贺林院士及卫计委的大力支持下，年至年我国逐步建立起规范的临床遗传咨询师培训体系，这也是临床迫切需要发展的领域。年11月举行第一届遗传性耳聋临床咨询师培训班后，临床需求快速增长，临床医生对聋病遗传咨询的知识学习非常渴望，因此第二届遗传性耳聋临床咨询师培训班快速启动。医院各级领导的大力支持，得到医促会耳内科分会和中国遗传学会遗传咨询分会的延续支持，同时也感谢贺林院士及卫计委的大力支持。第二届遗传性耳聋临床咨询师培训班将在接下来的6天时间里进行集中学习，为打造又一批遗传性耳聋临床咨询师提供机遇与平台。
中国聋病基因组计划的能力建设王永进国家卫生计生委能力建设和继续教育中心处长王永进：目前我国的分级诊疗出现出木桶效应，基层医院（短板）的能力不足，大医院（长板）面临很大的压力，水量（医疗服务）少了，喝水的人（老百姓）自然不满意。因此，提高短板，增加水量是当前的使命，为深化医改、分级诊疗提供能力建设保障。
卫计委对我国分级诊疗的能力建设工作十分支持，医院院长职业化培训、继续医学教育培训指南大纲的编写、生殖健康咨询师培训及百姓生殖健康增进工程、中国卫生计生继续教育、医院管理络学院、超声医学专科能力建设项目、在校护理学生操作技能能力建设项目、遗传咨询师能力建设专项等工作。但是，以上工作对提高短板增加水量是远远不够的，还需行业内的专家及学者支持共同来提高我国分级诊疗能力建设。
遗传咨询的价值和意义贺林中国遗传学会遗传咨询分会主席贺林：随着基因组计划的完成，基因组技术得到了迅猛发展，技术本钱也不断下落，但是技术的进步也带来了数据量的猛增，同时再加上健康的需求、疾病的需求和商业的驱逐，目前情势急需遗传咨询职业的问世。
年之前，我国遗传咨询没有专门的机构进行遗传咨询师的认证、考核及遗传咨询资料整理工作，没有任何正式的遗传咨询相干政策及指导性文件，遗传咨询主要设置在产前诊断和产前筛查中心，由临床医生担负，在其他与遗传相干的领域，如癌症风险预测等，一样没有专门的遗传咨询师。
年2月9日中国遗传学会成立了中国遗传学会遗传咨询分会（CBGC），为我国的遗传咨询奠定了基础。自遗传咨询分会成立以来，成功举行了4届遗传咨询师培训班。我国遗传咨询师培训参考美国遗传咨询委员会（ABGC）认证大学所开设的遗传咨询师硕士项目的课程设置，根据学员的不同背景和知识水平，设置初级班、中级班和高级班三个级别，其中低级和中级培训分为集中培训、远程培训和实践培训，高级培训分为集中培训和实践培训。
年起，国家卫计委能力建设和继续教育中心联合中国遗传学会遗传咨询分会，组织遗传咨询专业技能资质认证考试，进行职业技能鉴定中心的评审、检查和验收等工作，向合格人员颁发国家继续教育10学分技能能力证书。中国CBGC与国家卫计委能力建设与继续教育中心（GWNJ）联手（CBGC/GWNJ）建立合作伙伴和战略同盟关系，推动培训遗传咨询师的计划。
年3月15日，国家卫计委能力建设和继续教育中心发文正式与中国遗传学会遗传咨询分会联合实行临床遗传咨询能力专项培训项目，该专项将面向全国卫生计生健康服务人员，约请国内外一流的遗传及临床专家授课，实行生殖健康咨询师和遗传咨询师专项技能培训。通过扩大专业人员队伍，提高国民健康水平，下降我国的出身缺点率。生殖健康咨询师培训将首先从华东地区开始，首批举行培训的省市为浙江省、江苏省、辽宁省和上海，计划在1年内每省培养名专业人员，总计培养~人，以后逐渐扩大到全国其他省分。
年，CBGC/GWNJ计划一年内举行4期低级（西北、西南、中部、南部）培训班，2期中级（东部）培训班，计划每期培训~名学员，全年总计1人左右；另外建立国内第一个大型综合遗传咨询示范基地（上妇幼）、建立专业委员会指点培训、制定遗传咨询师培训教材标准，进一步加强与北美和世界各地官方机构的交换与共勉机制，积极策划筹建国际遗传咨询同盟，争取向中国遗传咨询新职业大大迈进一步。
要从根本上改变人类健康，需掌控新医学的理念，通过遗传咨询作为纽带，高效发掘致病的遗传因素，进行正确解读，指点疾病的正确医治。转化医学是口号，精准医学是标准，个性化医学是目标，这些都缺不了遗传咨询。
在遗传专科门诊，遗传咨询师是临床遗传专科医疗小组不可缺少的成员之一，帮助临床遗传专科搜集家族史，病史等，解读实验室检测报告并为医生及病人及时提供有关预防、诊断和医治等的遗传咨询。
医院研究所的基因诊断实验室，遗传咨询师是实验室临床服务小组的不可缺少的成员之一，主要负责跟进送检医生的联系咨询，检测结果解释及报告的起草，遗传咨询师在了解基因与疾病的关系检测项目研发中也应起到重要作用。
遗传咨询师还可创建独立的遗传咨询诊所，为需要服务的人群提供独立的专业的遗传咨询；另外社会其他功能部门，比如法庭，保险公司，专利局，病患利益保护组织，罕见病联合会，工作媒体机构等都可设有专门的岗位让具有资质的遗传咨询师负责专门的服务及咨询。
遗传咨询师是解读你身体奥秘的人，是聚集财富的使者。小胜靠力，中胜靠智，大胜靠德，全胜靠道，道乃德、智、力之和。序列是战场，信息是财富，只有遵守了这1规律，才有可能在这场无硝烟的“基因世界大战”中成为终究的胜者。
精准医院院长乔杰：生育障碍影响我国数千万对夫妇，传统辅助生殖技术已不能满足目前临床的需求，其次，出身缺点逐年增加，目前每一年到达近百万出身缺点新生儿数量，另外妇科肿瘤（如卵巢癌、宫颈癌等）已成为困扰女性健康的最重大疾病，因此生殖医学对精准医疗有迫切的需求。
辅助生殖技术体外受精/胚胎移植（IVF-ET）的适应症为输卵管阻塞、子宫内膜异位症、排卵障碍、缘由不明及男方因素。随着技术的不断发展，在IVF/ET基础上发展了植入前胚胎遗传学诊断（PGD）、单精子卵浆内注射助孕（ICSI）、睾丸、附睾收集精子卵浆内注射助孕（TESA，PESA）、冷冻胚胎移植、囊胚培养、辅助孵化、不成熟卵体外培养成熟、胚胎干细胞培养、组织器官工程研究。但是，生育能力下落成为愈来愈严重的社会问题、PGD活胎分娩率约为35%、胚胎反复着床失败、反复流产及新生儿出身缺点比率呈上升趋势等现象，使得PGD/PGS发展任道而重远。
精准医疗在产科中的运用主要是产前筛查和产前诊断。产前筛查、产前诊断是防治出身缺点的重要方法之一，利用孕妇血浆中游离胎儿DNA进行无创产前胎儿染色体非整倍体检测是一种极具潜力的检测方法。随着DNA测序技术不断突破与创新，无创产前检测在一线产前筛查中出现出了一定的价值。
年1月15日，卫计委妇幼司批准首批来自32医院展开无创产前筛查试点工作。目前各国逐步出台指南允许进行产前基因检测，但主要运用在染色体非整倍体的筛查，并没有扩展到单基因水平，但是该技术对单基因疾病筛查具有很大的潜力。
PGD技术建立在试管婴儿基础之上，是产前诊断的延伸，指在胚胎植入前，分离其中一个或少数几个细胞进行遗传疾病的诊断，挑选正常的胚胎进行移植。PGD的适应症为染色体疾病、单基因疾病及线粒体疾病，目前我国已实现了通过PGD技术孕育“无癌宝宝”。
PGD在遗传性耳聋中的运用
耳聋的发生率约为1/新生儿，一半左右为遗传相干耳聋。
第一个案例是4年至9年国外对14对夫妇进行PGD检测，包括GJB2基因的两个突变位点和GJB6的缺失，选取了这两个基因周围的STRmarker来肯定父母来源的基因是不是是突变的等位基因，终究得到3个健康的孩子、5例怀孕和1例化学怀孕。
医院陈子江教授等合作完成的国内首例PGD技术阻断遗传性耳聋的第3代试管婴儿。年1月我国首例通过PGD阻断遗医院出身，这个案例中的夫妇分别带有一个GJB2的突变位点，他们的孩子有1/4的机会是耳聋患者，他们已有一个耳聋孩子和一个流产的耳聋胎儿，荣幸的是，PGD技术帮助这对夫妇孕育了听力正常宝宝。
4月17日遗传学的基础知识张学中国医学科学院-北京协和医学院研究生院副院长张学：遗传病是由遗传物质改变所致使的疾病，主要分为单基因病、多基因病、染色体病和体细胞遗传病，遗传病的遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁显性遗传、X-连锁隐性遗传、Y-连锁遗传和线粒体遗传。
常染色体隐性遗传病的系谱特点为患者双亲为肯定携带者、患者同胞中1/4得病、男女得病机会均等、患者子女一般不病发（非连续传递）、近亲婚配增加子女病发风险。
X-连锁显性遗传病的系谱特点为女性患者多于男性患者（后者症状重）、患者双亲中一方得病、交叉遗传——男患者女儿均病发（儿子正常）、交叉遗传——女患者子女1/2病发、一般为连续传递。
X-连锁隐性遗传病的系谱特点是男性患者多于女性，杂合子女性通常不病发（但可异常），男患者通过女儿导致1/2外孙子病发，无父到子遗传，可经女性携带者连续几代传递，相当部份散发病例由新发突变而至。
孟德尔遗传病的遗传流行病学徐湘民南方医科大学基础医学院徐湘民：a和β地中海贫血是世界上最常见的人类单基因病之一，是由a/β珠蛋白基因缺点致使的常染色体隐性遗传病。
地中海贫血临床上主要表现为小细胞低色素性溶血型贫血（中、重度）、黄疸、肝脾肿大（脾大明显）、骨髓扩增、发育缓慢、合并感染、Bart’s水肿胎（a地贫，宫内或出身后半小时内死亡）；中间型β地贫的临床特点主要表现为病发年龄在2岁以后或成年期病发、血红蛋白水平保持在60-g/L、不需进行常规输血医治、轻度黄疸、肝脾肿大（脾大明显）、骨髓扩增、合并感染。
地贫临床表现型与基因型的关系
地贫临床表现型与基因型的关系首先表现在致病基因上，16p13.3-a珠蛋白基因突变与a地贫相干，11p15.5-β珠蛋白基因突变与β地贫相干，其次同类基因型的临床表型具有较大的差异，另外，修饰基因影响了表型的变异。
多基因遗传病分析王红艳复旦大学生殖与发育研究院王红艳：单基因遗传的质量性状与数量性状的本质区分表现为以下四点：散布的连续性；由一对等位决定质量性状，由两对或以上的等位基因决定数量性状；微效基因决定数量性状，不符合孟德尔遗传规律；数量性状一定是符合正态分布。
多基因假说的内容主要包括：数量性状的遗传基础触及两对以上的基因；决定数量遗传的基因是共显性的；数量性状通过多个微效基因的加性效应，产生表型影响；其中的微效基因遵守孟德尔遗传定律；数量性状不斟酌环境因素的作用；数量性状由遗传和环境因素共同作用而产生。
鉴别致病性遗传变异的可能研究策略主要包括利用大型遗传病家系中致病基因或主效易感基因与患者的共分离；同类散发病例中排他性（非病人群）的重复性疾病特异性突变；通过基因在模式动物中引入致病性突变，得病表型的重现可以印证基因突变的致病作用；细胞水平的功能分析鉴别致病性突变具有一定的局限性。
耳聋突变基因寻觅及功能研究策略王磊中国遗传学会遗传咨询分会委员、复旦大学生命科学学院王磊：遗传咨询是联合人类基因组技术、人类遗传学，为病人展开遗传咨询、基因诊断、遗传病医治等相干医学服务。基于出身缺点、不孕不育及恶性肿瘤的残暴现状，遗传咨询成为了必不可少的环节。
遗传病主要有单基因病、染色体病、多基因病、线粒体遗传病和单细胞遗传病。遗传病基因诊断主要包括鉴别诊断、携带者检出、症状前诊断和产前诊断，诊断方式主要有直接诊断和间接诊断。直接诊断是检测致使疾病的基因突变，间接诊断是用连锁分析方法，利用基因多态位点跟踪致病基因在家系中的传递。
在本次授课中，王磊教授还重点论述了遗传性耳聋致病基因的研究现状，讲授了显性遗传策略和隐性遗传策略。显性遗传策略主要为全外显子测序+杂合子连锁分析，隐性遗传策略主要全外显子测序+纯合子（或双杂合），进行功能研究。最后王磊教授介绍了耳聋新基因功能研究策略，主要包括细胞、斑马鱼及鼠的研究，并对运用斑马鱼模式生物的耳聋新基因功能研究进行详细论述。
辅助生殖与产前诊断基因原理及运用陈子江国家辅助生殖与优生工程技术研究中心主任陈子江：三十多年来，人工生殖技术的发展经历了常规的“试管婴儿”（体外受精和胚胎移植）、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）、胚胎移植前基因（遗传学）诊断，再到囊胚培养、卵子和精子冷冻、卵母细胞体外成熟技术等，这些技术是现代科学的一项重大成绩，首创了胚胎研究和生殖控制的新纪元。
辅助生殖技术（ART）是指通过对精子、卵子或胚胎等的体外操作，帮助不孕不育患者取得妊娠的技术。目前经常使用ART有人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术两大类，其中IVF-ET衍生技术主要包括卵细胞浆内单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断和卵母细胞体外成熟。
胚胎植入前遗传学诊断（PGD）发展于IVF/ET基础之上，PGD是避免出身缺点最有效的途径，可有效地避免遗传性疾病患儿出身，是产前诊断的延伸，是遗传学诊断的又一更有希望的新技术。
辅助生殖与产前诊断的联合运用
以NIPT非整倍体筛查在辅助生殖中的运用为例，山东大学附属生殖中心对通过辅助生殖技术受孕的单胎及多胎孕妇进行筛查，为NIPT在辅助生殖技术的临床运用提供重要数据基础；其次，陈子江教授通过PGD/FISH-罗氏易位携带者和PGD/aCGH-平衡易位携带者两个病例讲授了PGD-产前诊断在染色体疾病中的运用；最后，以国内首例PGD技术阻断遗传性耳聋的第3代试管婴儿为例论述了PGD-产前诊断在单基因病中的运用，“PGD是目前唯一可预防耳聋产生的手段”，陈子江教授表示。
基因组拷贝数变异致病机理及其分析方法张锋：复旦大学生命科学学院随着技术的进步，基因突变与疾病的关系逐步为人们所知。复旦大学生命科学学院张锋教授在本次学习班中为学员讲授了基因拷贝数变异致病机理及其分析方法。
张锋：正常人类基因组成对存在，即2份拷贝，当基因组片断出现缺失或重复，就致使了基因组片断的拷贝数变异（CNV），而CNV与人类疾病密切相干。经研究发现，CNV可致使多器官发育缺点、神经发育性疾病和其他人类疾病。多器官发育缺点包括多发畸形、生长发育缓慢、进行性肌营养不良、先天性心脏病及脊髓性肌萎缩症等，神经发育性疾病主要表现为智力障碍、腓骨肌萎缩症、癫痫、孤独症及精神分裂症等，另外CNV还与男性不育、性发育异常、耳聋、色盲、严重肥胖等疾病相干。
年，《AJHG》杂志报导了TJP2基因重复致使渐进性听力损失的案例，《BMCGenomics》和《ClinicalGeics》分别于年和年揭露了耳聋病人中发现基因的杂合缺失，另外，年，研究人员在《GenomeMedicine》杂志报导了耳聋病人中发现基因的CNV（缺失和重复）。
CNV分析已成为临床份子诊断的重要手段。CNV的检测和分析手段主要有比较基因组杂交(CGH)芯片技术、SNP芯片、全基因组测序等，CNV定点检测技术主要包括定量PCR、MLPA、AccuCopy、标准PCR（StandardPCR）、断点PCR（BreakpointPCR）。
医院解放军耳鼻咽喉研究所所终年王秋菊教授率先提出了实行中国聋病基因组计划（DGP）的假想，年该计划全面落地实行。
王秋菊：根据中国出身缺点报告，我国每一年新增3.5万先天性聋儿，新增万迟发性聋儿，超过60%的耳聋是由遗传因素引发，在儿童中的比例更高。
遗传性耳聋是指来自父母的遗传物质传递给后代引发的听力损失，父母一方或是双发可以使与子代表型类似的耳聋患者，也可是听力正常的致病基因携带者。
遗传咨询是中国聋病基因组计划得以实现的基础。遗传咨询帮助人们理解和适应遗传因素对疾病的作用，减少遗传性疾病的产生，通过对家族史的解释来评估疾病的产生或再发风险率，帮助家庭进行有关疾病的遗传、实验室检测、防治的教育，提供与疾病有关的各种可以求助的渠道及研究方向，辅导增进知情选择和对患疾病及再发风险的认识和接受。
中国聋病基因组计划旨在运用新一代测序技术（NGS），针对百种以上耳聋疾病，包括先天性耳聋、迟发性耳聋、听神经病等进行基因组学研究，深度发掘聋病患者基因型—表型特点，实现聋病的精准防控。
遗传性耳聋NGSPanel基因检测对受检者血液等样本提取DNA，采取目标区域捕获与高通量测序技术快速完成对非综合征型与综合征耳聋常见与罕见的致病基因一次性检测。
聋病三级预防
聋病规模化防控诊治三级预防主要包括孕前、产前及出身后的预防。孕前以婚前指点为主，利用基因诊断或PGD对耳聋家族史或已育聋儿夫妇进行一级预防；产前主要以筛查为主，通过羊水或绒毛膜穿刺对耳聋家族史或已育聋儿孕妇进行二级预防；出身后主要以早发现早干预为主，通过对新生儿或广泛人群进行听力及基因联合筛查来实现三级预防。
在王秋菊教授及陈子江教授等团队的努力下，年1月29日，我国首例成功阻断重度遗传性耳聋第三代试管婴儿顺利诞生，首次综合应用PGD、NIPT和NIPD技术成功阻断GJB2基因突变致遗传性耳聋的垂直传递。
参考：
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